Demande d'intervention

/Demande d'intervention curative sur site

Nous pouvons intervenir pour une réparation de matériel (éclairage, table d'opération, bistouri électrique, bras anesthésie, bras chirurgie...) sur le Grand Sud. Cette demande d'intervention implique l'acceptation de nos conditions générales.
Afin de répondre au mieux, merci de bien vouloir remplir le maximum d'indications.

> Urgence
Urgent Important Sans urgence
> Quel matériel est en panne ?
Table d'opération	S/N :	Marque :	Modèle :
Bras d'anesthésie	S/N :	Marque :	Modèle :
Accessoire de neurochirurgie	S/N :	Marque :	Modèle :
Bistouri électrique	S/N :	Marque :	Modèle :
Eclairage opératoire	S/N :	Marque :	Modèle :
Eclairage cabinet de consultation	S/N :	Marque :	Modèle :
Autre :	S/N :	Marque :	Modèle :
> Matériel sous contrat ? :
Oui Non
> Descriptif de la panne :

> Informations complémentaires :
Votre N° de Bon Commande
Salle concernée		Précisions (Bloc, étage...)
Surveillant Bloc		Tél :	Fax:
Date installation du matériel

> Afin de répondre à vos attentes, veuillez indiquer vos coordonnées :
(: champs obligatoires*)

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